Zaburzenie zachowania i borderline u dzieci i młodzieży. Kompendium wiedzy dla policjantów ds. nieletnich - Psychologia - Wydział Doskonalenia Zawodowego KSP

Poniżsy tekst opublikowany został w numerze 2 "Kwartalnika Policyjnego w 2010 roku i udostępniony on-line na oficjalnej stronie periodyku (http://kwartalnik.csp.edu.pl).

O skuteczności działań specjalistów ds. nieletnich w stosunku do młodzieży dotkniętej demoralizacją, zaniedbanej z uwagi na sytuację rodzinną czy popełniającej czyny karalne w znacznej mierze będzie decydować (poza kwestiami proceduralno-prawnymi) umiejętność nawiązania kontaktu interpersonalnego i właściwe zidentyfikowanie ewentualnych zaburzeń determinujących zachowanie jednostki.

kom. dr Iwona Klonowska-Senderska
radca Zespołu Psychologów CSP

Wśród zaburzeń, które stosunkowo często występują u młodzieży będącej podopiecznymi zespołów ds. nieletnich wymienić można: zaburzenie zachowania i zaburzenie typu borderline. „Zaburzenia osobowości są dezadaptacyjnymi, utrwalonymi wzorcami postrzegania i reagowania na otoczenie, powodującymi zaburzenia funkcjonowania i prowadzącymi do subiektywnego cierpienia. Choć zaburzeń osobowości w zasadzie nie diagnozuje się u dzieci, a diagnozy tego typu nie stawia się poniżej 18 roku życia, to rozwinięte zaburzenie osobowości ma swoje źródło w dzieciństwie”¹. Każde ze wspomnianych zaburzeń składa się z współtworzących je elementów oraz ma charakterystyczne cechy tworzące jego obraz.

Zaburzenie zachowania
Zaburzenie zachowania to „niepsychotyczny zespół zachowań dzieci i młodzieży objawiający się odchyleniem od oczekiwanego zachowania zgodnego z normami społecznymi. Chodzi tu o zachowania o różnym stopniu natężenia aspołeczne, antyspołeczne i przestępcze”². By stwierdzić istnienie zaburzenia zachowania, niezbędny jest element trwałości, choć okresowo może następować poprawa. Bassarath i Hill³ twierdzą, że wystąpienie tego zaburzenia w dzieciństwie zwiększa ryzyko zachowań diagnozowanych jako antyspołeczne w okresie dorastania oraz dojrzałości. Nie pozostanie to także bez wpływu zarówno na życie rodzinne, jak i zawodowe. Zaburzenie to wpływa także na podwyższone ryzyko wystąpienia o wiele poważniejszych zaburzeń psychicznych w życiu dorosłym, jak chociażby antyspołeczne zaburzenie osobowości.

Źródło zaburzenia
Należy podkreślić, że nie ma jednoznacznej przyczyny leżącej u podstaw zaburzenia zachowania, natomiast ryzyko wystąpienia tego zaburzenia wiąże się z wieloma czynnikami. Najczęściej wskazywane czynniki zawierają się w dwóch głównych grupach, wskazujących źródło zaburzenia. Są to:
–– czynniki środowiskowe (niewłaściwa opieka rodziców, dewiacje rodziców, konflikty w rodzinie, porzucenie dziecka, niewłaściwy nadzór rodziców, brak akceptacji przez rówieśników, kontakty z młodzieżowymi grupami dewiacyjnymi, kontakt z przemocą czy niski status materialny rodziny);
–– czynniki wynikające z indywidualnych cech dziecka (komplikacje okołoporodowe, nieprawidłowości autonomicznego układu nerwowego, nieprawidłowości neurochemiczne, impulsywność, trudny temperament dziecka, poczucie zadowolenia z przewagi nad innymi, słabe osiągnięcia szkolne lub ich brak, niska inteligencja werbalna)⁴.

Wiele miejsca w literaturze poświęcono analizie wpływu nieprawidłowości neurochemicznych na zaburzenia zachowania. Są badania potwierdzające istnienie związku między zachowaniami agresywnymi a poziomem serotoniny (powyżej normy)⁵ czy noradrenaliny jako stymulatora do zachowań skutkujących nagrodą⁶. Badacze tematyki zaburzeń zachowania⁷ u dzieci i młodzieży wskazują także na wpływ ciśnienia tętniczego, które jeśli będzie współwystępować z pewnymi czynnikami psychospołecznymi, może zwiększyć tendencję do stosowania przemocy. W literaturze często występuje pogląd, że fundamentem zaburzeń zachowania, na poziomie biologicznym, jest zminimalizowane pobudzenie fizjologiczne. Występowanie takiego „zmniejszonego” pobudzenia zaburza właściwą reakcję na występujące bodźce oraz wymusza potrzebę szukania intensywniejszych doznań, często ryzykownych i społecznie uznanych za niewłaściwe⁸. Należy wspomnieć, że dzieci z zaburzeniem zachowania są mniej podatne zarówno na oddziaływanie kar, jak i nagród, co utrudnia ich uczenie się oczekiwanych zachowań. Jak już wspomniano, nie ma jednej przyczyny leżącej u podstaw wystąpienia zaburzenia zachowania. Literatura skupia się na kilku głównych czynnikach mieszczących się we wspomnianych wcześniej dwóch grupach.
Istotnym czynnikiem opisywanym w literaturze są cechy temperamentu – a szczególnie występowanie tzw. „temperamentu trudnego”, będącego kombinacją takich czynników, które utrudniają właściwe funkcjonowanie. Autorzy⁹ zaliczają tu: przewagę emocji negatywnych nad pozytywnymi, dużą siłę reakcji, trudność w przystosowaniu i brak regularności. Inną przyczyną wskazywaną jako wpływającą na wystąpienie zaburzenia zachowania są cechy z zakresu sfery poznawczej. Mowa tu o niższych osiągnięciach w testach na inteligencję u dzieci z zaburzeniem zachowania czy niższych wynikach w testach na inteligencję werbalną. Ponadto słabsze wyniki w obszarach badających myślenie abstrakcyjne, koncentrację uwagi czy umiejętność planowania oraz elastyczność w myśleniu¹⁰. Dzieci te mają duże trudności w obszarze rozwiązywania problemów w sposób nieagresywny i minimalizujący konflikty.
Obszarem wskazywanym jako istotny są także zniekształcenia w procesie poznawczym objawiające się odczytywaniem i przetwarzaniem informacji pozyskanych z otoczenia. Osoby z zaburzeniem zachowania przypisują otoczeniu wrogie intencje¹¹. Dotyczy to także sytuacji niejednoznacznych, w których interpretacja zachowania drugiej osoby nie jest oczywista. Naturalną konsekwencją jest odwet i szukanie zadośćuczynienia. Niewątpliwie jednym z głównych czynników wpływających na powstawanie zaburzeń zachowania to dom rodzinny (stosowane metody wychowawcze, dewiacje występujące u rodziców, konflikty w rodzinie, rozwód, przemoc i inne).
Ta wielość czynników powoduje trudność interpretacyjną zaburzenia, a dodatkowo ocenę utrudnia fakt, że te czynniki wzajemnie na siebie oddziaływają. Tego zdania są między innymi autorzy modelu ukazującego etiologię zaburzenia zachowania (M. Seligman, D. Rosenhan i E. Walker)¹². Teorię obrazuje schemat.
Poglądów i teorii ukazujących wzajemnie oddziaływanie obu sfer środowiskowej i genetycznej można odnaleźć wiele, nie sposób wspomnieć o wszystkich, zwłaszcza że tematem niniejszego tekstu jest raczej przybliżenie obrazu zaburzenia, jego cech charakterystycznych i ewentualnego sposobu postępowania, a nie złożonego obrazu klinicznego objawów, niezbędnego dla terapeutów czy psychologów pracujących z tymi dziećmi.

Objawy zaburzenia
Dokładny opis objawów będących kryteriami diagnostycznymi pozwalającymi na stwierdzenie istnienia zaburzenia można odnaleźć w Klasyfikacji DSM-IV i ICD-10. Obie klasyfikacje dookreślają dwa kryteria podziału postaci zaburzenia zachowania: ze względu na wiek, w jakim wystąpiły – pierwsza – wiek dziecięcy do 10 r. ż. i druga młodzieńcza – po 10 r. ż. oraz z uwagi na stopień nasilenia objawów: łagodny (występuje niewiele ponad minimum lub minimum do postawienia diagnozy), umiarkowany (liczba objawów liczniejsza od łagodnej formy) oraz ciężki (znacznie więcej objawów i powodują one poważne straty).
Dla pełnego obrazu zaburzenia zachowania należy wspomnieć o rodzajach tego zaburzenia, na które wskazuje wspomniana Klasyfikacja ICD-10. Zaburzenie zachowania może dotyczyć zachowań ograniczających się do środowiska rodzinnego (najczęściej wynika ono z zaburzeń relacji i więzi z kimś z rodziny) lub zachowania z nieprawidłowym procesem socjalizacji (objawia się nieprawidłowością i izolacją w relacjach z rówieśnikami; nawet poprawne relacje z dorosłymi nie wykluczają tego zaburzenia). Ostatnim rodzajem podtypu zaburzenia zachowania jest zaburzenie z prawidłowym procesem socjalizacji (odnosi się do zachowań niewłaściwych, które nie dotyczą ani domu, ani relacji z rówieśnikami).
W leczeniu tego zaburzenia terapeuci i psychologowie wskazują przede wszystkim na identyfikację problemów dziecka, a przedmiotem oddziaływań są wspomniane wcześniej deficyty poznawcze i zniekształcenia w myśleniu, które wiążą się z zaburzeniami zachowania.
Szczególnie często stosuje się terapię poznawczo-behawioralną oraz terapię wielosystemową do leczenia tego zaburzenia.

Zaburzenie typu borderline
A. Stern uznawany jest za autora terminu „pograniczny” wprowadzonego do psychopatologii w 1938 r. Była to próba określenia i nazwania zbioru cech, które wyodrębnił w ramach badań klinicznych, a które nie dały się zakwalifikować do ówcześnie znanych zespołów objawowych. Zaburzenie z pogranicza, inaczej borderline, nie ma jednoznacznej definicji, jednakże jest to złożone zjawisko zaburzeń emocjonalnych, które można umiejscowić „gdzieś między zaburzeniami cięższymi niż nerwice, a łagodniejszymi niż schizofrenia”¹³.
A. Stern, opisując zjawisko zaburzenia z pogranicza, wyróżnił 10 cech wskazujących na pogarszanie się stanu osoby dotkniętej zaburzeniem. Są to: narcyzm, ból psychiczny, nadwrażliwość, sztywność psychiki i ciała, nagabywana reakcja terapeutyczna, poczucie mniejszej wartości, masochizm, organiczny brak poczucia bezpieczeństwa, mechanizmy projekcyjne, zaburzenia w odbiorze rzeczywistości.
Część badaczy zajmujących się tym zjawiskiem przychylała się bardziej do nazewnictwa wprowadzonego przez H. Deutsch¹⁴ określającego to zaburzenie jako „osobowość jak gdyby”. Autorka scharakteryzowała ten zespół diagnostyczny jako występowanie następujących cech: wykazujące powierzchowne przystosowanie przy równoczesnym zaburzeniu relacji interpersonalnych, puste, zdolne do powierzchownych związków, zapożyczające sposób zachowania od innych, z którymi wchodziły w kontakt.
Termin „zaburzenia pograniczne” ewoluował i z czasem zakres tego określenia bardzo się rozszerzył. Część klinicystów twierdzi, że jego obszar jest nadmiernie szeroki i zawiera wiele kategorii diagnostycznych, takich jak chociażby: schizofrenia ukryta, schizofrenia ambulatoryjna oraz – nieco później – schizofrenia skąpo-objawowa, subkliniczna, charakter schizofreniczny, schizofrenia rzekomo psychopatyczna, charakter psychotyczny, schizofrenia poronna, szczątkowa. A. Jakubik¹⁵ w ramach osobowości pogranicznej wymienia schizofrenię utajoną, prepsychotyczną i schizotypowe zaburzenia osobowości oraz zespoły psychopatologiczne z dominacją, często symptomatologii depresyjnej.
Należy pamiętać, że nadużywanie tego terminu doprowadziło do jego nieprecyzyjności i niejednoznaczności w stosowaniu.

Źródło zaburzenia
Podobnie jak w przypadku zaburzeń zachowania, nie istnieje jedna przyczyna leżąca u podstaw zaburzenia typu borderline. W literaturze można spotkać się z wieloma koncepcjami wskazującymi na wiodącą rolę różnych grup czynników. Badacze mają podzielone zdania co do wpływu i znaczenia czynników naturalnych i środowiskowych determinujących to zaburzenie.
Carson, Butcher i Mineka¹⁶ twierdzą, że większość cech osobowości jest w pewnym stopniu dziedziczona. Potwierdzają to liczne badania z tej dziedziny, które wskazują na znaczącą rolę czynników genetycznych w rozwoju osobowości typu borderline. Podobnie jak przy zaburzeniu zachowania, charakterystyczny jest niższy poziom serotoniny mający wpływ na zachowania agresywne, impulsywne, oraz zaburzenia w pracy przekaźników noradrenergicznych, wywołujące skutki podobne do chronicznego stresu¹⁷. Taka sytuacja powoduje przewagę procesów pobudzenia nad procesami hamowania.
Analiza literatury wskazuje, że wśród najczęściej podawanych czynników leżących u podstaw zaburzenia typu borderline badacze wymieniają:
–– genetykę (wspomniane wcześniej zaburzenia układu dopaminergicznego, zmniejszona aktywność serotoniny i inne);
–– rodzinę (koncepcja rodzinna¹⁸), patologiczne cechy osobowości rodziców19, typy rodzin, typy stosowanych w rodzinach systemów wychowawczych, przemoc w rodzinie, rodzaje interakcji między matką a dzieckiem;
–– nieprzystosowawcze mechanizmy obronne;
–– PTSD;
–– nadużywanie substancji psychoaktywnych przez rodziców.

Na uwagę zasługuje koncepcja O. F. Kernberga²⁰ odnosząca się do poziomów osobowości. Koncepcja ta mieści się w nurcie teorii psychodynamicznych. Wyróżnił on pięć poziomów uwewnętrznienia i identyfikacji relacji z opiekunem (zwanym obiektem) wpływających na utrwalenie tożsamości (ego).
Trzy wskazane przez niego typy osobowości powstają na bazie szczególnych relacji z obiektem. Struktura pograniczna powstaje wskutek fiksacji na III etapie (jest to lęk dziecka przed zniszczeniem „dobrych relacji” z obiektem). Obroną dla młodego człowieka jest wytworzenie swoistego mechanizmu rozszczepienia.
„Współcześnie większość poglądów na temat etiologii borderline odwołuje się do nowszych koncepcji teoretycznych, kształtujących obecne rozumienie wczesnego rozwoju i źródeł tej patologii. Wątpliwości badaczy dotyczą istotności czynników naturalnych oraz wychowania jako determinantów tego zaburzenia”²¹. W zależności od preferowanej przez badacza koncepcji, większa rola przypisywana jest czynnikom wrodzonym lub wynikającym ze środowiska, jednakże zawsze przy uwzględnieniu pozostałych.

Objawy zaburzenia
Jako najistotniejszy objaw występujący u dzieci, przy tego typu zaburzeniu, badacze wskazują lęk chroniczny. Związany jest on z niedostosowanym do potrzeb jednostki systemem ochrony oraz – co równie ważne – odrealnioną oceną rzeczywistości. Lęk u prawidłowo funkcjonującej jednostki pełni funkcje adaptacyjne. U dzieci z zaburzeniem z pogranicza obserwuje się ataki paniki niejednokrotnie wywołane małym bodźcem, który z uwagi na upośledzony odbiór otoczenia przybiera na sile. Działanie takiego bodźca, obudowane jest wieloma negatywnymi myślami o odrzuceniu, zagrożeniu np. życia czy uszkodzeniu ciała.
U dzieci z tego typu zaburzeniem wskazuje się na następujące objawy kliniczne:
–– brak kontroli nad impulsywnością, czego skutkiem są ataki agresji (dziecko świadome swoich skłonności często ucieka w świat fantazji i alienuje się od otoczenia);
–– skłonność do regresji (cofnięcia) – cecha ta warunkuje postawienie diagnozy zaburzenia borderline;
–– brak właściwych relacji w grupie zarówno dorosłych, jak i rówieśników (brak umiejętności separacji od opiekuna
– obiektu, zapewniającego subiektywne poczucie bezpieczeństwa); nawet życzliwa relacja dorosłych wobec dziecka z tym zaburzeniem nie skutkuje odwzajemnianiem relacji; przeciwnie, często jest ono negatywne; dziecko, chcąc znaleźć uznanie w otoczeniu, odgrywa role, jednakże jest to powierzchowne; psychoanalitycy wskazywali na kształtowanie się zrębów freudowskiego „superego” (traktowanego jako swoiste sumienie), u dzieci z zaburzeniem z pogranicza, gdyż np. po napadzie agresji często dziecko prowokuje samouszkodzenie będące swoistym „wyrzutem sumienia”;
–– brak spójnego rozwoju jednostki we wszystkich dziedzinach.

Klasyfikacja DSM-IV i ICD-10 jasno określa kryteria diagnostyczne do stwierdzenia istnienia zaburzenia osobowości typu borderline. Zawęża ten termin do osób, które wykazują trwałe cechy niestabilności w kilku obszarach. Należy jednak pamiętać, że choć DSM-IV nie stoi w opozycji do tezy, że istnieją u dzieci zaburzenia osobowości, to w zasadzie nie diagnozuje się u nich tego zaburzenia.

Podsumowanie
Policjanci ds. spraw nieletnich w działaniach służbowych, które podejmują w stosunku do młodych ludzi muszą wykazać się rozległą wiedzą z zakresu psychologii czy pedagogiki. Opisane powyżej dwa typy zaburzeń są tylko niewielkim wycinkiem rzeczywistości, z jakim się spotykają, jednakże bardzo ważnym, gdyż właśnie „podopiecznymi” wydziałów i sekcji ds. nieletnich są młode nieprzystosowane jednostki, u których często występują takie zaburzenia. Wiedza posiadana przez policjanta może zaowocować skuteczniejszymi działaniami i właściwym, merytorycznym podejściem do opisanej problematyki.


1 R. Meyer, Psychopatologia, tłum. P. Holas, M. Palczewska, GWP 2003, s. 240.
2 M. Szecówka-Nowak, Dziecko z zaburzeniami zachowania, [w:] Dzieci chore, niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju, red. B. Cytowska, B. Winczura, A. Stawarski, Kraków 2008, s. 495.
3 L. Bassarath, Conduct Disorder: A Biopsychosocial Review, “The Canadian Journal of Psychiatry”, 46, 609-616; J. Hill, Biological, Psychological and Social Processes in the Conduct Disorders, “Journal of Child Psychology and Psychiatry”. 2002, 43, 133-164.
4 P. J. Frick, Developmental Pathways to Conduct Disorder. Implications for Serving Youth who Show Severe Aggressive and Antisocial Behawior, „Psychology in the School” 2004, 41, s. 823-831.
5 M. Szecówka-Nowak, Dziecko z zaburzeniami zachowania, [w:] Dzieci chore, niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju, dz. cyt., s. 495.
6 B. B. Lahey, I. D. Waldman, K. Mc Burnett, Annotation: The Development of Antisocial Behavior: An Integrative Causal Model, “Journal of Child Psychology and Psychiatry” 1999, s. 669-692.
7 J. Hill, Biological, Psychological and Social Processes in the Conduct Disorders, “Journal of Child Psychology and Psychiatry” 2002, 43, 133-164.
8 M. Szecówka-Nowak, Dziecko z zaburzeniami zachowania, [w:] Dzieci chore, niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju, dz. cyt., s. 495.
9 J. Strelau, Psychologia różnic indywidualnych, „Wykłady z psychologii”, t. 10, Scholar 2002, s. 206.
10 J. Toupin, M. Dery, R. Pauze, H. Mercier, L. Fortin, Cognitive and Fimilian Contributions to Conduct Disorder in Children, “Journal of Child Psychology and Psychiatry” 2000, 41, 333-344.
11 M. Szecówka-Nowak, Dziecko z zaburzeniami zachowania, [w:] Dzieci chore, niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju, dz. cyt., s. 498.
12 M. Seligman, E. Walker, D. Rosenhan, Psychopatologia, tłum. J. Gilewicz, A. Wojciechowski, Zysk S-ka, Poznań 2003.
13 M. Przepióra, Dziecko z zaburzeniami typu borderline, [w:] Dzieci chore, niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju, dz. cyt., s. 417.
14 E. G. Goldstein, Zaburzenia z pogranicza, tłum. P. Kołyszko, GWP, 2003, s. 26.
15 A. Jakubik, Zaburzenia osobowości, 1997, s. 83-84.
16 R. C. Carson, J. N. Butcher, S. Mineka, Psychologia zaburzeń, vol. 1, tłum. W. Dietrich i in., Instytut Psychologii PAN, Warszawa 2003, s. 518.
17 M. Przepióra, Dziecko z zaburzeniami typu borderline, [w:] Dzieci chore, niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju, dz. cyt., s. 418.
18 E. G. Goldstein, Zaburzenia z pogranicza, tłum. P. Kołyszko, GWP 2003, s. 83-99.
19 A. R. Wolberg (za: Goldstein 2003, s. 84) opisywała wpływ osobowości rodziców na kształtowanie się zaburzeń u dzieci.
20 T. Millon, R. Davis i in., Zaburzenia osobowości we współczesnym świecie, tłum. H. Grzegołowska-Klarkowska, Instytut Psychologii Zdrowia PTP, Warszawa 2005.
21 M. Przepióra, Dziecko z zaburzeniami typu borderline, [w:] Dzieci chore, niepełnosprawne i z utrudnieniami w rozwoju, dz. cyt., s. 418.