Załącznik Nr 1 do SIWZ
OFERTA WYKONAWCY

Pełna nazwa Wykonawcy (imię, nazwisko,  nazwa Przedsiębiorcy/firma): ________________________________________________________________________________________________
Adres ___________________________________________________________________________________________
Nr telefonu i faksu _________________________________________________________________________________
Osoba/osoby uprawnione do reprezentacji, w tym do podpisania umowy: ______________________________________                                                                                              
Nr KRS/wpisu do ewidencji działalności gospodarczej: ____________________________________________________

Komenda Stołeczna Policji
Wydział Zamówień Publicznych
ul. Nowolipie 2, 00-150 Warszawa

Nawiązując do ogłoszenia w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na Dostawy części zamiennych i eksploatacyjnych do samochodów marki Skoda – (Nr postępowania: WZP- 639/10/23/T):
I.	Oferujemy dostawy części zamiennych i eksploatacyjnych do samochodów marki Skoda – zgodnie z Formularzem cenowym, stanowiącym Załącznik Nr 2 do oferty, za:
       cenę oferty brutto*:…………………………..PLN, 
        słownie:..................................................................................................................................... PLN brutto. 

II.	Oświadczamy, że:
1.	na zaoferowany przedmiot zamówienia udzielamy gwarancji – zgodnie ze wskazaną w kolumnie Nr 6 Formularza cenowego,
2.	akceptujemy, że ilości części, określone w Załączniku Nr 2 do SIWZ, przyjęte zostały przez Zamawiającego szacunkowo, a wielkości zamówienia wynikać będą z rzeczywistych potrzeb Zamawiającego w tym zakresie,
3.	nie będziemy rościć żadnych praw w przypadku, gdy Zamawiający dokona zamówienia o wartości mniejszej niż kwota wynikająca z wartości najkorzystniejszej oferty,
4.	zaoferowany przez nas w pozycjach 9-12, 17-18, 32-33, 35-36, 73-74, 77-79, 82, 106-107, 111-112, 124, 135-137, 152-153, 156-157, 163, 196-197, 214, 226, 236-237, 274-276, 290-291, 297, 308 Załącznika            Nr 2 do SIWZ asortyment będzie oznakowany zgodnie z dyspozycją zawartą w § 10 ust. 1 pkt 1-4 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 31 grudnia 2002 roku w sprawie warunków technicznych pojazdów oraz zakresu ich niezbędnego wyposażenia (Dz. U. z 2003 r. Nr 32 poz. 262 ze zm.),    
5.	zapoznaliśmy się z postanowieniami zawartymi w SIWZ i nie wnosimy do nich zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do właściwego przygotowania oferty,
6.	zawarte w Rozdziale XVII SIWZ Ogólne warunki umowy zostały przez nas zaakceptowane i w przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach tam określonych w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego,
7.	uważamy się za związanych niniejsza ofertą na czas wskazany w  SIWZ tj. 60 dni od upływu terminu składania ofert,
8.	będziemy niezwłocznie potwierdzać fakt otrzymania wszelkiej korespondencji od Zamawiającego. 

III. Informujemy, że:
1.	Zamówienia i reklamacje należy składać w dni robocze (od poniedziałku do piątku) 
w godz. 800-1600 na adres: …………………….…………., Nr faksu: …………………………
2.	Dostawa zrealizowana będzie własnymi siłami/z pomocą podwykonawcy**który realizować będzie część zamówienia obejmującą: ………………………………...……………..…………………………     

 _______________________________
   PODPIS I PIECZĘĆ WYKONAWCY
_________________
*      z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku
**   niepotrzebne skreślić

Załącznik Nr 2 do SIWZ
Formularz cenowy

L.p.	Nazwa części	J.m.	Ilości
szacunkowe	Producent**  części	Okres gwarancji producenta**	Cena jednostkowa 
w PLN brutto***	Wartość brutto w PLN***
(kol. 4 x 7)	
1	2	3	4	5	6	7	8	

SKODA OCTAVIA 2.0
Numer nadwozia VIN: TMBCE11U31X433505 *
	
1.	Alternator kat. II	szt.	2					
2.	Amortyzator klapy tylnej	szt.	10					
3.	Amortyzator przedni	szt.	10					
4.	Amortyzator tylni	szt.	10					
5.	Bezpiecznik wiązki elektrycznej	szt.	28					
6.	Cewka zapłonowa	szt.	6					
7.	Chłodnica wody	szt.	6					
8.	Cięgno klamki zewnętrznej lewej	szt.	20					
9.	Czujnik ABS koła przedniego lewego	szt.	3					
10.	Czujnik ABS koła przedniego prawego	szt.	3					
11.	Czujnik ABS tył lewy	szt.	3					
12.	Czujnik ABS tył prawy	szt.	2					
13.	Czujnik obrotów	szt.	8					
14.	Czujnik prędkości	szt.	8					
15.	Czujnik temp. wody	szt.	20					
16.	Docisk sprzęgła	szt.	15					
17.	Drążek kierowniczy lewy	szt.	40					
18.	Drążek kierowniczy prawy	szt.	40					
19.	Felga stalowa	szt.	6					
20.	Filtr ECO	szt.	140					
21.	Filtr oleju	szt.	140					
22.	Filtr paliwa	szt.	40					
23.	Filtr powietrza	szt.	140					
24.	Guma amortyzatora przedniego	szt.	40					
25.	Guma drążka stabilizatora	szt.	120					
26.	Katalizator uniwersalny	szt.	4					
27.	Kierunkowskaz lewy	szt.	6					
28.	Kierunkowskaz prawy	szt.	6					
29.	Klakson niski	szt.	10					
30.	Klakson wysoki	szt.	10					
31.	Klamka klapy do bagażnika	szt.	4					
32.	Klocki hamulca tył	kpl.	100					
33.	Klocki hamulcowe przednie	kpl.	140					
34.	Komplet naprawczy rozrządu	kpl.	10					
35.	Końcówka drążka kierowniczego lewa	szt.	20					
36.	Końcówka drążka kierowniczego prawa	szt.	20					
37.	Korek spustu oleju	szt.	6					
38.	Korek wlewu oleju	szt.	4					
39.	Korek wlewu paliwa	szt.	2					
40.	Lampa tylna lewa	szt.	2					
41.	Lampa tylna prawa	szt.	2					
42.	Lampka bagażnika	szt.	2					
43.	Linka drzwi przednich	szt.	80					
44.	Linka hamulca ręcznego	szt.	20					
45.	Lusterko zewnętrzne prawe	szt.	3					
46.	Łapa sprzęgła	szt.	15					
47.	Łącznik stabilizatora	szt.	100					
48.	Łącznik tłumika	szt.	20					
49.	Łożysko oporowe sprzęgła	szt.	15					
50.	Łożysko piasty przedniej	szt.	40					
51.	Manżeta przegubu wewnętrznego	szt.	30					
52.	Mechanizm przednich wycieraczek	szt.	10					
53.	Miska olejowa	szt.	2					
54.	Mocowanie swożnia wahacza	szt.	140					
55.	Nakrętka piasty tył	szt.	60					
56.	Nakrętka piasty przedniej	szt.	60					
57.	Napinacz paska klinowego	szt.	16					
58.	Napinacz paska rozrządu	szt.	25					
59.	Obejma gumy stabilizatora	szt.	40					
60.	Odbój amortyzatora tył	szt.	40					
61.	Osłona drążka kierowniczego	szt.	60					
62.	Osłona paska rozrządu górna	szt.	10					
63.	Osłona paska rozrządu dolna	szt.	10					
64.	Osłona przegubu zewnętrzna	szt.	70					
65.	Osłona przegubu wewnętrzna	szt.	40					
66.	Pasek rozrządu	szt.	25					
67.	Pasek wielorowkowy	szt.	100					
68.	Piasta koła przedniego	szt.	12					
69.	Piasta tylna	szt.	12					
70.	Pióra wycieraczki przedniej	szt.	200					
71.	Podnośnik szyby lewy	szt.	4					
72.	Podnośnik szyby prawy	szt.	4					
73.	Poduszka silnika prawa	szt.	10					
74.	Poduszka silnika lewa	szt.	10					
75.	Pompa paliwa	szt.	4					
76.	Pompa wody	szt.	20					
77.	Pompa wspomagania kat. II	szt.	4					
78.	Półoś lewa	szt.	2					
79.	Półoś prawa	szt.	2					
80.	Przegub wewnętrzny	szt.	10					
81.	Przegub zewnętrzny	szt.	10					
82.	Przekładnia kierownicza	szt.	4					
83.	Przełącznik świateł pod kierownicę	szt.	12					
84.	Przełącznik kierunkowskazów	szt.	10					
85.	Przewody wysokiego napięcia	szt.	20					
86.	Przewody wysokiego napięcia	szt.	20					
87.	Przewody wysokiego napięcia	szt.	20					
88.	Przewody wysokiego napięcia	szt.	20					
89.	Przewód akumulatora plus	szt.	20					
90.	Przewód gumowy hamulca	szt.	6					
91.	Przewód elastyczny hamulca tył lewy	szt.	6					
92.	Reflektor przedni lewy	szt.	2					
93.	Reflektor przedni prawy	szt.	2					
94.	Regulator lusterek	szt.	10					
95.	Rozrusznik kat. II	szt.	4					
96.	Rurka plastikowa miski olejowej	szt.	20					
97.	Silikon do miski	szt.	20					
98.	Silnik reflektora	szt.	20					
99.	Silnik spryskiwacza	szt.	4					
100.	Silnik wentylatora chłodnicy	szt.	6					
101.	Silnik wycieraczki	szt.	6					
102.	Siłownik sprzęgła	szt.	15					
103.	Simering półosi	szt.	20					
104.	Sinemblock tył belki	szt.	12					
105.	Sonda katalizatora	szt.	10					
106.	Swożeń wahacza lewy	szt.	40					
107.	Swożeń wahacza prawy	szt.	40					
108.	Śruba koła pasowego	szt.	20					
109.	Światło "STOP"	szt.	2					
110.	Świeca zapłonowa	szt.	120					
111.	Tarcza hamulca przód	szt.	160					
112.	Tarcza hamulca tył	szt.	120					
113.	Tarcza sprzęgła	szt.	15					
114.	Termostat	szt.	15					
115.	Tłumik środkowy	szt.	6					
116	Tłumik tylny	szt.	6					
117	Tuleja łożyska oporowego	szt.	15					
118	Tuleja wahacza przednia	szt.	60					
119	Tuleja wahacza tylna	szt.	100					
120.		Uszczelka kolektora wydechowego	szt.	20					
121.		Uszczelka tłumika przód	szt.	16					
122.		Uszczelniacz wałka rozrządu	szt.	6					
123.		Uszczelniacz wału tylny	szt.	14					
124.		Wahacz dolny	szt.	8					
125.		Wieszak tłumika środkowego	szt.	6					
126.		Wieszak tłumika tył	szt.	6					
127.		Wkład zamka drzwi przednich lewych	szt.	15					
128.		Wkład zamka drzwi przednich prawych	szt.	15					
129.		Włącznik ogrzewania szyby tył	szt.	10					
130.		Włącznik świateł awaryjnych	szt.	20					
131.		Włącznik świateł cofania	szt.	6					
132.		Włącznik świateł głównych	szt.	10					
133.		Włącznik świateł stop	szt.	30					
134.		Włącznik wentylatora chłodnicy	szt.	10					
135.		Wspornik silnika prawy	szt.	6					
136.		Wspornik silnika lewy	szt.	6					
137.		Wspornik skrzyni biegów dolny	szt.	12					
138.		Zaczep pasa	szt.	2					
139.		Zamek drzwi przednich lewych	szt.	12					
140.		Zamek drzwi przednich prawych	szt.	12					
141.		Zamek drzwi tylnich lewych	szt.	6					
142.		Zamek drzwi tylnich prawych	szt.	6					
143.		Zamek pokrywy silnika	szt.	4					
144.		Zbiornik wyrównawczy	szt.	6					

SKODA OCTAVIA 1.9 TDI
Numer nadwozia VIN: TMBJG41U568846630*
	
145.		Alternator kat. II	szt.	5					
146.		Amortyzator 5-tych drzwi	szt.	20					
147.		Amortyzator przedni	szt.	20					
148.		Amortyzator tylni	szt.	20					
149.		Bęben hamulca	szt.	80					
150.		Chłodnica wody	szt.	5					
151.		Cylinderek hamulca	szt.	12					
152.		Czujnik ABS koła przedniego lewego	szt.	5					
153.		Czujnik ABS koła przedniego prawego	szt.	5					
154.		Czujnik ciśnienia oleju	szt.	20					
155.		Czujnik temp. wody	szt.	20					
156.		Drążek kierowniczy lewy	szt.	20					
157.		Drążek kierowniczy prawy	szt.	20					
158.		Filtr ECO	szt.	120					
159.		Filtr oleju	szt.	120					
160.		Filtr paliwa	szt.	120					
161.		Filtr powietrza	szt.	120					
162.		Katalizator	szt.	6					
163.		Klocki hamulcowe przednie	kpl.	120					
164.		Komplet naprawczy rozrządu	kpl.	24					
165.		Kpl. zamków	kpl.	4					
166.		Lampa tylna lewa	szt.	4					
167.		Lampa tylna prawa	szt.	4					
168.		Linka hamulca ręcznego	szt.	60					
169.		Miska olejowa	szt.	4					
170.		Napinacz paska klinowego	szt.	20					
171.		Odbój amortyzatora przedniego	szt.	20					
172.		Odbój amortyzatora tył	szt.	20					
173.		Pasek rozrządu	szt.	24					
174.		Pasek wielorowkowy	szt.	120					
175.		Pasek wielorowkowy	szt.	40					
176.		Piasta tylna	szt.	40					
177.		Pióra wycieraczki przedniej	szt.	60					
178.		Piórko wycieraczki tyl	szt.	120					
179.		Podnośnik szyby lewy	szt.	6					
180.		Podnośnik szyby prawy	szt.	6					
181.		Pompa olejowa	szt.	8					
182.		Pompa wody	szt.	10					
183.		Przegub wewnętrzny	szt.	25					
184.		Przegub zewnętrzny	szt.	25					
185.		Przełącznik świateł i kierunku	szt.	14					
186.		Ramię wycieraczki lewe	szt.	15					
187.		Ramię wycieraczki prawe	szt.	15					
188.		Reflektor przedni lewy	szt.	4					
189.		Reflektor przedni prawy	szt.	4					
190.		Silnik reflektora	szt.	10					
191.		Silnik spryskiwacza	szt.	10					
192.		Silnik wentylatora chłodnicy	szt.	6					
193.		Silnik wycieraczki	szt.	6					
194.		Sonda katalizatora	szt.	10					
195.		Sprzęgło kpl. z kołem zamachowym	szt.	20					
196.		Swożeń wahacza lewy	szt.	50					
197.		Swożeń wahacza prawy	szt.	50					
198.		Szczęki hamulcowe	kpl.	60					
199.		Światło "STOP"	szt.	6					
200.		Tarcza hamulca przód	szt.	240					
201.		Termostat	szt.	40					
202.		Tłumik środkowy	szt.	20					
203.		Tłumik tylny	szt.	20					
204.		Włącznik świateł awaryjnych	szt.	20					
205.		Włącznik świateł cofania	szt.	20					
206.		Włącznik świateł głównych	szt.	12					
207.		Włącznik świateł stop	szt.	20					
208.		Włącznik wentylatora chłodnicy	szt.	20					
209.		Zbiornik wyrównawczy	szt.	10					

SKODA FABIA 1.4
Numer nadwozia VIN:TMBDB16Y137629907*
	
210.		Alternator kat.II	szt.	6					
211.		Amortyzator 5-tych drzwi	szt.	12					
212.		Amortyzator przedni	szt.	12					
213.		Amortyzator tył	szt.	12					
214.		Bęben hamulca	szt.	50					
215.		Blokada cięgna zmiany biegów	szt.	4					
216.		Chłodnica	szt.	4					
217.		Cylinderek hamulca	szt.	40					
218.		Czujnik oleju	szt.	8					
219.		Czujnik paliwa	szt.	4					
220.		Czujnik położenia wałka rozrządu	szt.	4					
221.		Czujnik skrętu	szt.	6					
222.		Czujnik spalania stukowego	szt.	4					
223.		Czujnik temperatury wody	szt.	20					
224.		Czujnik wolnych obrotów	szt.	6					
225.		Docisk sprzęgła	szt.	12					
226.		Drążek kierowniczy	szt.	30					
227.		Felga koła	szt.	4					
228.		Filtr ECO	szt.	80					
229.		Filtr oleju	szt.	80					
230.		Filtr paliwa	szt.	50					
231.		Filtr powietrza	szt.	80					
232.		Guma stabilizatora	szt.	100					
233.		Guma wahacza tył	szt.	60					
234.		Katalizator uniwersalny	szt.	4					
235.		Klamka pokrywy silnika	szt.	4					
236.		Klocki hamulca przód	kpl.	80					
237.		Końcówka drążka kierowniczego	szt.	20					
238.		Korbka szyby	szt.	6					
239.		Korek spustu oleju	szt.	6					
240.		Korek zbiornika wyrównawczego	szt.	6					
241.		Szczęki hamulcowe	kpl.	40					
242.		Lampa oświetlenia tablicy rejestracyjnej	szt.	4					
243.		Lampa sufitowa	szt.	4					
244.		Lampa tylna prawa	szt.	6					
245.		Linka drzwi przednich	szt.	6					
246.		Linka hamulca ręcznego	szt.	12					
247.		Linka pokrywy silnika	szt.	2					
248.		Łącznik stabilizatora	szt.	70					
249.		Łącznik tłumika	szt.	10					
250.		Łożysko amortyzatora	szt.	20					
251.		Łożysko amortyzatora obudowa	szt.	20					
252.		Łożysko oporowe	szt.	12					
253.		Maglownica ze wspomaganiem	szt.	2					
254.		Manżeta maglownicy	szt.	8					
255.		Manżeta przegubu zew.	szt.	30					
256.		Nakrętka piasty	szt.	40					
257.		Napinacz (rolka paska wieloklinowego)	szt.	10					
258.		Odbój amortyzatora przód	szt.	8					
259.		Odbój amortyzatora tył	szt.	16					
260.		Ogranicznik drzwi	szt.	4					
261.		Opornik dmuchawy	szt.	4					
262.		Oring czujnik temp.	szt.	10					
263.		Osłona przegubu wewnętrznego	szt.	12					
264.		Osłona silnika	szt.	6					
265.		Pasek klinowy wielorowkowy	szt.	40					
266.		Piasta przednia	szt.	40					
267.		Piasta tylna	szt.	20					
268.		Pierścień poduszki powietrza	szt.	10					
269.		Piórka wycieraczki przedniej	kpl.	60					
270.		Piórko wycieraczki tył	szt.	40					
271.		Podnośnik szyby przedni lewy	szt.	4					
272.		Pompa paliwa	szt.	3					
273.		Pompa wody	szt.	4					
274.		Pompa wspomagania	szt.	3					
275.		Półoś kompletna lewa	szt.	2					
276.		Półoś kompletna prawa	szt.	2					
277.		Prowadnica bagnetu	szt.	2					
278.		Przegub wewnętrzny	szt.	6					
279.		Przegub zewnętrzny półosi	szt.	6					
280.		Reflektor przedni lewy	szt.	2					
281.		Reflektor przedni prawy	szt.	2					
282.		Rozdzielacz zapłonu	szt.	10					
283.		Rozrusznik kat. II	szt.	6					
284.		Rozrząd Fabia 1.4 	kpl.	30					
285.		Silnik nagrzewnicy	szt.	4					
286.		Silnik nast.. świat.	szt.	20					
287.		Silnik spryskiwacza	szt.	10					
288.		Siłownik sprzęgła	szt.	12					
289.		Sonda katalizatora	szt.	10					
290.		Swożeń wahacza prawy	szt.	20					
291.		Swożeń wahacza lewy	szt.	20					
292.		Symering koła pasowego	szt.	8					
293.		Symering półosi	szt.	20					
294.		Szczęki hamulcowe	kpl.	40					
295.		Szyba czołowa	szt.	2					
296.		Świece zapłonowe	szt.	160					
297.		Tarcza hamulcowa przednia	szt.	160					
298.		Tarcza sprzęgła	szt.	12					
299.		Termostat kompletny	szt.	20					
300.		Tłumik końcowy	szt.	10					
301.		Tłumik środkowy	szt.	10					
302.		Uszczelka korka oleju	szt.	20					
303.		Uszczelka pod głowicę	szt.	10					
304.		Uszczelka pokrywy rozrządu	szt.	30					
305.		Uszczelka pokrywy zaworów	szt.	40					
306.		Uszczelka pompy wody	szt.	12					
307.		Uszczelka przepustnicy	szt.	4					
308.		Wahacz przedni	szt.	30					
309.		Wkład zamka lewy	szt.	20					
310.		Wkład zamka prawy	szt.	20					
311.		Włącznik świateł awaryjnych	szt.	15					
312.		Włącznik świateł cofania	szt.	20					
313.		Wspornik dolny silnika	szt.	4					
314.		Wspornik silnika lewy	szt.	4					
315.		Wspornik wahacza lewego	szt.	8					
316.		Wspornik wahacza prawego	szt.	8					
317.		Zamek drzwi przednich lewych	szt.	4					
318.		Zamek pokrywy silnika	szt.	6					
319.		Zbiornik wyrównawczy	szt.	10					

Suma wartości w kol. 8 w poz. 1 – 319:.         	

PODPIS I PIECZĘĆ WYKONAWCY
………………………………………………
___________________

*      Wykonawca zobowiązany jest do wytypowania części na podstawie wskazanej w tabeli marki, typu oraz numeru nadwozia VIN pojazdu.
**    Pod nazwą producent należy rozumieć nazwę firmy, pod którą sprzedawane  są oferowane części bądź przedsiębiorcę wprowadzającego towar do obrotu na terytorium RP.
***  Podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.

Załącznik Nr 3 do SIWZ

……………………………………………
     (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy)

Oświadczenie Wykonawcy

Przystępując do niniejszego postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na Dostawy części zamiennych i eksploatacyjnych do samochodów marki Skoda – (Nr postępowania: WZP 639/10/23/T):

ja ………………………………………………………………………………………………….……….…...
…………………………………………………………………………………………………….……………
(imię i nazwisko)
ja…………………………………………………………………………………………………………….…..
……………………………………………………………………………………………………..…………....
(imię i nazwisko)
reprezentując	firmę ………………………………………………………………………………..………..........................................
(nazwa firmy)
…………………………………………………………………………………………..……………..…………
jako  wpisany(-ni) w rejestrze lub upoważniony(-ni) na piśmie ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….............................................................................................................................
oświadczam (my)* w imieniu reprezentowanej przeze mnie (nas)* firmy, że:

1.  spełniam(-my)* warunki określone w art. 22 ust. 1 Ustawy,
2.  nie podlegam(-my)* wykluczeniu z powodu okoliczności, o których mowa w art. 24 ust. 1 Ustawy. 

Data ………………………………….

Podpisy osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy:
………………………………………
………………………………………

    PODPIS I PIECZĘĆ WYKONAWCY

………………………………………………

_________________
* niepotrzebne skreślić

Załącznik Nr 4 do SIWZ

OŚWIADCZENIE WYKONAWCÓW WSPÓLNIE UBIEGAJĄCYCH SIĘ 
O PRZYZNANIE ZAMÓWIENIA

My niżej podpisani reprezentujący wykonawców wspólnie ubiegających się o przyznanie zamówienia na Dostawy części zamiennych i eksploatacyjnych do samochodów marki Skoda –  (Nr postępowania: WZP-639/10/23/T):

1.	Będziemy solidarnie odpowiadać za realizację zamówienia.
2.	Ustanawiamy ____________________________, jako pełnomocnika do reprezentowania nas 
w postępowaniu o udzielenie zamówienia, w zakresie określonym w pełnomocnictwie załączonym do oferty.
3.	Oświadczamy zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. 
z 2007 r. Nr 223 poz. 1655 ze zm.), że

1.  spełniamy warunki udziału w postępowaniu określone w art. 22 ust. 1 Ustawy,
2.  nie podlegamy wykluczeniu z powodu okoliczności, o których mowa w art. 24 ust. 1 Ustawy.

Nazwa firmy	Imię i nazwisko osoby upoważnionej do złożenia oświadczenia	Data	Podpis	

(………………)
	
(………………)	
(………………)	
(………………)	

(………………)
	
(………………)	
(………………)	
(………………)	

(………………)
	
(………………)	
(………………)	
(………………)	

Podpis/podpisy osób upoważnionych do podpisania oferty      ___________________________________

Załącznik Nr 5 do SIWZ

…...................................................................                                                           
     (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy)

Wykaz wykonanych lub wykonywanych dostaw

Lp.	Przedmiot zamówienia	
Wartość zamówienia w PLN brutto
	Okres realizacji
Od m-c – do m-c rok	Nazwa odbiorcy	

					
					
…					

Do wykazu dołączamy dokumenty potwierdzając, że w/w zamówienia zostały wykonane lub są wykonywane należycie.

  Data                                                                                  Podpis i pieczęć Wykonawcy

           .......................................                                              ..............................................................