Ogólnopolskie Pogotowie dla Ofiar Przemocy w Rodzinie "Niebieska Linia" IPZ PTP

Formularz zgłoszeniowy II edycji ogólnopolskiego konkursu 
"POLICJANT, KTÓRY MI POMÓGŁ"

Uwaga! Pola oznaczone gwiazdką są obowiązkowe.
1. Informacje o kandydacie:
Imię i nazwisko kandydata (osoby zgłaszanej do konkursu):* 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa miejsca pracy kandydata (komenda, stanowisko, stopień):* 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres miejsca pracy kandydata:
ulica: ……………………………………………………, kod pocztowy: ……………, miejscowość:* ………………………………………,
dzielnica: ………………………………………………
Policyjny nr służbowy kandydata (opcjonalne): ………………………………
2. Dane osoby zgłaszającej:
Imię i nazwisko osoby zgłaszającej:* ………………………………………………………………………………………………………………
Pełna nazwa instytucji reprezentowanej przez osobę zgłaszającą (wypełniać, jeśli ma zastosowanie): 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres korespondencyjny: 
ulica: * …………………………………………………, kod pocztowy: * ……………, miejscowość:* ……………………………………
Dane kontaktowe:
Telefon i/lub Email:* …………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Uzasadnienie zgłoszenia - osiągnięcia kandydata w zakresie przeciwdziałania przemocy 
w rodzinie (max. 1000 znaków):*

4. Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Instytut Psychologii Zdrowia Polskiego Towarzystwa Psychologicznego z siedzibą przy ulicy Gęślarskiej 3, 02-412 w Warszawie, 
celem przeprowadzenia konkursu pt. "Policjant, który mi pomógł". Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o dobrowolności podania tych danych, o prawie wglądu do tych danych oraz do ich poprawiania (zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 Dz.U. 02.101.926). Powyższe dane nie będą użyte w innych celach.